Evaluer les politiques médicales

Et si la médecine tuait ? Cet été j’ai rencontré la médecine assistée par ordinateur. Un remplaçant et un interne, qui prescrivaient, les yeux vissés sur leur ordinateur. Et ça s’est mal terminé, pour moi. Explication d’un médecin expérimenté : l’ordinateur prescrit l’efficacité, or, celle-ci s’accompagne généralement d’effets secondaires. Il n’y a que l’expérience qui finisse par les connaître. En outre, ces médicaments sont utilisés en hôpital où l’on peut immédiatement changer de traitement quand il ne va pas.

Plus généralement, qui juge l’efficacité de notre système de santé ? Et s’il s’était enfermé dans un cercle vicieux nocif à la Knock ? Et si, par exemple, la santé était essentiellement une question de relation sociale saine, comme le pensaient les anciens chinois, plutôt que de chimie ?…

The United States spends a tremendous amount on health care, but very little of it learning which health policies work and which don’t. Less than 0.1% of total spending on American health care is devoted to evaluating them. https://t.co/HPHPL5yVrS

— The New York Times (@nytimes) September 9, 2019

Edgar Morin et le changement

L’autre jour Edgar Morin présentait son dernier livre à France Culture. Il parlait aussi de sa vision noire de la société, de « La voie« , le changement qu’il préconise, et du peu d’espoir qu’il a que ce changement se fasse.

Je ne suis pas sûr d’être d’accord avec lui. Je crois que les problèmes du monde ressemblent à ceux de l’entreprise. Quand on rencontre une entreprise qui va mal, on constate des dizaines de problèmes. De la gestion des ressources humaines au contrôle de gestion en passant par la vente, rien ne va. C’est désespérant. Edgar Morin fait ce genre de diagnostic pour le monde. Et c’est, aussi, déprimant.

Mais l’entreprise se transforme. Comment ? Ce qui est premier est ce qu’Edgar Morin appelle « l’éros ». Pour une raison difficile à comprendre, l’entreprise croit soudainement au changement. Elle démarre et, petit à petit, mais étonnamment vite, tout se met à marcher. En fait, il me semble que la phase de désordre qui précède le changement a été une phase de créativité inconsciente. Et l’inconscient, contrairement à la raison, est systémique. Ce que l’on appelle changement serait, donc, l’accouchement par la raison de l’inconscient.

Les effets imprévus de la retraite

Quels vont être les effets de la nouvelle loi sur la retraite ? se demandait France Culture.

Si j’ai bien compris, ce sont les effets habituels. Cette nouvelle loi amplifierait les inégalités. Si vous en avait bavé durant votre vie professionnelle, notamment parce que vous avez eu des hauts et des bas, vous en baverez encore bien plus à la retraite. Bien sûr, pour les « plus pauvres », il y aura un « filet de sécurité ». Ce qui pose le problème usuel : qui sont ces « pauvres », et le sont ils vraiment ? et ne sont-ils pas un moyen de masquer la dégradation des conditions de vie de la « classe moyenne », qui, elle, n’est jamais aidée ?

Et si l’on s’interrogeait sur « l’esprit des lois » ?

Apprendre à penser

Quand je lisais Don Juan, dans mon adolescence, j’en avais fait une interprétation romantique. Mais, il est probable que Molière décrivait un « grand seigneur méchant homme », de son temps.

Je soupçonne que, de Michel Serres à Michel Foucault, beaucoup de philosophes ont commis mon erreur. Ils ont utilisé leur science pour justifier leurs a priori. (Ce qui est le mécanisme du sophisme.)

Au contraire, penser, c’est sortir de soi ? C’est en faisant l’effort de comprendre l’autre, contemporain ou non, que l’on parvient à avoir une appréhension globale, systémique, du monde, d’où peut résulter une pensée utile à la collectivité ?

Enantiodromie et changement

Edgar Morin dit que les systèmes changent par le biais de mouvements marginaux invisibles, initialement, qui s’enflamment. Ce qui semble en contradiction avec le principe « d’homéostasie » des systèmes : ils éliminent toutes les fluctuations contraires à leurs principes.

Il ne parle pas « d’énantiodromie » : les systèmes se transforment en poussant à l’absurde leurs principes, ce qui produit leur contraire. Par exemple la société technocratique d’après guerre a produit le libéralisme, qui produit maintenant un protectionnisme / nationalisme. Trop de technocratie étouffe l’individu et lui donne envie de liberté. Trop de liberté produit le chaos et donne envie d’ordre.

Les deux ne sont peut-être pas contradictoires. Il est possible qu’au moment où l’on en arrive à une situation « absurde », de multiples forces dissidentes se manifestent. Celle qui parvient à s’imposer imprime au changement sa forme. Car, il y a de multiples façons de produire des contraires.

(Ainsi un « système » serait fait de forces opposées, qui seraient régulées par un principe commun, et dont l’utilité serait d’intervenir en phase de changement, pour rendre possible ce changement. Ils seraient les « potentiels » du système. La machine, qui n’est que régulation, ne peut pas changer.)

Formation qui déforme ?

Désillusion. Je trouvais admirables plusieurs dirigeants. Quelle énergie ! Sans cesse en déplacement, en rendez-vous, et toujours concentrés et efficaces lors de ces rendez-vous.

Jusqu’à ce que je comprenne que je me fourvoyais. Ce que je prenais pour du courage était de la paresse. En effet, au lieu de s’engager dans un processus « à l’allemande » d’édification rationnelle de leur projet, ils pensaient régler leur problème en un rendez-vous (par exemple lever des fonds). Comme cela ne marchait pas, ils n’arrêtaient pas de repartir de zéro. Un jour sans fin.

Voilà qui est un biais qui provient de la formation que l’on reçoit des grandes écoles d’ingénieur. On vous fait croire qu’un problème se résout par une idée brillante. Notre élite scientifique doit ses succès scolaires à de telles idées. Du coup, sa vie n’est plus qu’idées brillantes.

Science et argent

Le scientifique de talent doit être bien payé, entend-on. Curieux : l’histoire nous dit l’inverse.

Elle nous explique que la recherche est une vocation, une « révolte » au sens de Camus : on ne cherche pas pour être célèbre, mais pour résoudre une question qui tient à coeur. Elle nous dit surtout que le scientifique qui réussit est rarement reconnu immédiatement. Et ce pour une raison évidente : découverte signifie remise en cause des idées reçues.

L’argent a remplacé la vocation comme principe de la recherche. Il serait intéressant d’en évaluer les conséquences.

La défense des pauvres crée la pauvreté ?

Depuis 50 ans, on entend qu’il faut « défendre les pauvres ». Mais il n’y a jamais eu autant de pauvres ! A croire qu’on les aime tant qu’on les crée !

On découvre, aussi, que la classe moyenne a pris un choc. (Même l’OCDE s’en est rendu compte, récemment.) Lien de cause à effet ?

Après guerre, on voulait étendre la classe moyenne. Il est possible que l’on ait pensé que c’était une garantie anti-instabilité (une idée d’Aristote). Maintenant, on prélève sur la classe moyenne, pour donner au pauvre. « L’aide aux pays pauvres, ce sont les pauvres des pays riches qui donnent aux riches des pays pauvres » : est-ce ce qui s’est passé en France ? Car l’argent semble s’être perdu.

La technostructure ou la politique de la terre brûlée ?

J’ai étudié la réforme politique comme « changement » (Un aperçu.) Elle donne presque toujours le contraire de ses objectifs. Et si ces réformes n’étaient pas que ridicules, mais avaient un effet cumulé ?

Depuis la guerre, le rôle de la technostructure est de « moderniser » le pays. Et si elle continuait à croire que c’est sa mission ? Et si elle favorisait les secteurs dits « d’avenir » ? Pour cela, elle devrait trouver des ressources ailleurs, dans ce qu’elle jugerait dépassé. D’un côté on aurait la start up et le premier de cordée, de l’autre l’industrie et le gilet jaune ?

A cela s’ajoute une théorie que l’on m’enseignait en MBA. Elle veut que le chaos qu’est le marché soit créatif : cassons l’ordre, le vieux, l’allocation inefficace qu’est l’entreprise traditionnelle et il émergera « quelque chose » (que, par définition, on ne connaît pas) de mieux.

Et si la technostructure se trompait ? Et si elle détruisait la forêt sans avenir, parce qu’elle empêche les nouvelles pousses de sortir ? Et si elle créait un désert ?

(La taxe de production : origine de cette interrogation.)

L'ère de la technocratie ritualiste

Nous sommes une technocratie, pas une démocratie. Non seulement la bureaucratie étatique est une machine gigantesque, mais les multinationales sont, elles aussi, des bureaucraties qui ont un poids formidable.

Le principe de la technocratie est « l’artificiel » par opposition au « naturel » (cf. Herbert Simon). La technostructure trouve la vérité dans sa tête, dans ce qu’elle a étudié. Elle ignore le monde.

Curieusement, on est arrivé au delà de ce qu’avait prévu Max Weber. Il disait, en substance, que la bureaucratie était constituée de gens compétents, les fonctionnaires, dirigés par des incompétents, les élus du peuple. Or, aujourd’hui, même les élus sont des fonctionnaires !

Après guerre, la bureaucratie a fait l’objet d’une quantité de travaux. Par exemple ceux de Robert Merton, ou de Michel Crozier, en France. Tous montraient qu’elle était aux prises avec des cercles vicieux systémiques. C’est une forme de ritualisme. Le membre d’un système oublie ce pourquoi le système a été créé, pour vénérer le système lui-même.

Faut-il s’inquiéter ?